Logo

Form Pendaftaran PERNAS 2026

Peserta Tambahan Khusus Kaum Muda

1. Berusia 15- 35 Tahun Per 1 Januari 2026
2. Setiap Dewil, DD , Konf Dapat Mengirimkan Hingga 3 Peserta Tambahan

Sisa Kuota :

50

Harap kosongkan pilihan, jika anda mewakili dewan wilayah
Harap kosongkan pilihan, jika anda mewakili dewan wilayah / dewan daerah
Pastikan nama sesuai untuk penulisan sertifikat,
Sertifikat akan dicetak secara digital oleh sistem.
Panitia tidak bertanggungjawab jika terjadi kesalahan nama

(jantung, sesak nafas, nyeri sendi lutut, dll)
Konfirmasi Data
Wilayah:
Daerah:
Konferensi:

Nama Lengkap:
Nama Panggilan:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
Jabatan:
Email:
No HP:
Alergi:
Penyakit:
Ukuran Kaos :