Form Pendaftaran PERNAS 2026

Peserta Tambahan Khusus Kaum Muda

1. Berusia 15- 35 Tahun Per 1 Januari 2026
2. Setiap Dewil, DD , Konf Dapat Mengirimkan Hingga 3 Peserta Tambahan

Sisa Kuota :

50

Dewan Wilayah

Dewan Daerah Harap kosongkan pilihan, jika anda mewakili dewan wilayah

Konferensi Harap kosongkan pilihan, jika anda mewakili dewan wilayah / dewan daerah

Nama Lengkap Pastikan nama sesuai untuk penulisan sertifikat,
Sertifikat akan dicetak secara digital oleh sistem.
Panitia tidak bertanggungjawab jika terjadi kesalahan nama

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Jabatan di SSV Pada DEWIL / DD / Konferensi Yang Diwakili

No Telepon (08.....)

Ukuran Kaos

Alergi Makanan

Riwayat Penyakit Khusus (jantung, sesak nafas, nyeri sendi lutut, dll)

Konfirmasi Data

Wilayah:

Daerah:

Konferensi:

Nama Lengkap:

Nama Panggilan:

Jenis Kelamin:

Tanggal Lahir:

Jabatan:

Email:

No HP:

Alergi:

Penyakit:

Ukuran Kaos :